ࡱ> surY  @TbjbjWW ~==q(]\24  $fZz( ( ( ( ( fd.FINANCIAL STATEMENT - INCOME Declaracion de Finanzas - Ingresos Case/Causa No. Name:  FORMTEXT        FORMCHECKBOX Petitioner/Demandante  FORMCHECKBOX  Movant/Promovente  FORMCHECKBOX Respondent/Demandado Attorney/Abogado:  FORMTEXT       Date of Information/Fecha de informacion:  FORMTEXT       I am paid/Se me paga:  FORMCHECKBOX Monthly/Mensualmente FORMCHECKBOX Twice a month/Dos veces al mes FORMCHECKBOX Every two weeks/Cada dos semanas FORMCHECKBOX Weekly/Cada semana  Next Pay Check is Due on/Mi Siguiente Pago Es El:  FORMTEXT       MONTHLY INCOME/INGRESOS MENSUALES 1. Employment income (include bonuses, commissions, etc.)/ Ingresos por empleo (incluya bonos, comisiones, etc.) Gross income/ingreso bruto a. $  FORMTEXT       Withholding tax/retencion de impuesto b.  FORMTEXT       Social Security and Medicare/Seguro Social y Medicare c.  FORMTEXT       Other deductions/Otras deducciones d.  FORMTEXT       Net Income/Ingreso Neto (Subtract/descuente b, c, d from/de la a) 1e. $  FORMTEXT       2. Self-employment Income/Ingreso por Trabajos por su Cuenta (Average/Promedio) a. Gross income/ingreso bruto a. $  FORMTEXT       b. Business expenses/Gastos del negocio (w/o depreciation/sin deprecianion) b.  FORMTEXT       c. Est. Withholding tax/Estimacion de Retencion de impuesto c.  FORMTEXT       d. Est. Soc. Security & Medicare/Estimacion de Seguro Social y Medicare d.  FORMTEXT       e. Net Self-Employment Income/Ingreso Neto Trabajo por su cuenta (Subtract/descuente b, c, d from/de la a) 2e. $  FORMTEXT       3. Unemployment Benefits/Prestaciones por Desempleo 3.  FORMTEXT       4. Workers' Comp. & Disability Benefits/Compensacion a Trabajadores y Prestaciones por Incapacidad 4.  FORMTEXT       5. Social Security Benefits/Beneficios del Seguro Social 5.  FORMTEXT       6. Interest, Dividend & Royalty income/Ingresos por interese, dividendos, regalias 6.  FORMTEXT       7. Net Rental Income/Ingresos netos por rentas 7.  FORMTEXT       8. Pension, Retirement & Annuity Income/Ingresos por pension, jubiliacion y anualidades 8.  FORMTEXT       9. Trust Income/Ingreso por Fideicomisos 9.  FORMTEXT       10. Other income/Otros ingresos 10.  FORMTEXT       NET RESOURCES/INGRESOS NETOS (add/sume 1e, 2e, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) Total: $  FORMTEXT       FINANCIAL STATEMENT - EXPENSES Declaracion de Finanzas - Gastos Case/Causa No. Name:  FORMTEXT        FORMCHECKBOX Petitioner/Demandante  FORMCHECKBOX Movant/Promovente  FORMCHECKBOX Respondent/Demandado Attorney/Abogado:  FORMTEXT       MONTHLY EXPENSES GASTOS MENSUALES HOUSING - VIVIENDA House payment or rent/Pago de la casa o renta  FORMTEXT       Insurance/Seguros (Homeowner or Tenant/Propietario o Inquilino)  FORMTEXT       Electric Utility/Servicio de Electricidad  FORMTEXT       Natural Gas Utility/Servicio de Gas  FORMTEXT       Water Utility/Servicio de Gas  FORMTEXT       Telephone/Telefono  FORMTEXT       Maintenance and Repair/Manteniiento y Reparaciones  FORMTEXT       VEHICLE AND TRANSPORTATION/VEHICULO Y TRANSPORTACION Vehicle Loan or Lease Payments/Pagos por compra o renta de automovil  FORMTEXT       Vehicle Insurance/Seguro de Automovil  FORMTEXT       Gasoline/Gasolina  FORMTEXT       Maintenance and Repair/Mantenimiento y Reparacion  FORMTEXT       Other transportation/Otra transportacion  FORMTEXT       PERSONAL INSURANCE/SEGUROS PERSONALES Medical, Dental & Health Insurance/Seguros Medicos, Dentales, de Salud  FORMTEXT       Life Insurance/Seguro Sobre Vida  FORMTEXT       Other Insurance/Otros Seguros  FORMTEXT       FOOD, CLOTHING AND PERSONAL/ALIMENTOS, ROPA, Y PERSONALES Groceries/Mandado  FORMTEXT       Restaurant Meals/Comidas en Restaurantes  FORMTEXT       School Supplies, Fees & Other Costs/Utiles escolares, cuotas y otros costos  FORMTEXT       Clothing/Ropa  FORMTEXT       Grooming/Aseo (Barber, Stylist, Etc/Peluqueria, Peinador, Etc.)  FORMTEXT       Work Uniforms/Uniformes de Trabajo  FORMTEXT       Dues/Membresias (Unions, Professional, Etc./Sindicatos, Profesionales, Etc.)  FORMTEXT       Entertainment/Diversiones  FORMTEXT       HEALTH CARE /GASTOS DE SALUD (Not paid by insurance/No cubiertos por seguro) Physicians and Hospitals/Medicos y Hospitales  FORMTEXT       Dentists/Dentistas  FORMTEXT       Prescription Drugs/Medicamentos Recetados  FORMTEXT       CHILD CARE/CUIDADO DE LOS HIJOS  FORMTEXT       CHARGE ACCOUNTS AND OTHER PAYMENTS/CUENTAS POR CARGOS Y OTROS PAGOS: a.  FORMTEXT        FORMTEXT       b.  FORMTEXT        FORMTEXT       c.  FORMTEXT        FORMTEXT       d.  FORMTEXT        FORMTEXT       e.  FORMTEXT        FORMTEXT       f.  FORMTEXT        FORMTEXT       TOTAL MONTHLY EXPENSES $  FORMTEXT       :<>np02FHJTV"$&RTprtjCJUj,CJUjCJUjDCJUjCJUj\CJUjCJUjtCJUjCJUmHjCJU jCJUCJ5CJ57: XZPRJ L @$ $$lb$ $ :: XZPRJ L N z BP0T!&!(!L"N"P"R"T"V"X"Z"\"^"`"b"""###|#d$f$$$%&&&Q'(               T8:<" $ 8 : < F H N ` t v t t "$(*.0HJjCJUjXCJUjCJUjpCJUjCJU5CJ>*CJjCJUmHjCJU jCJUjCJUCJ>L N z  vX  v < v v   & F v<> & F & F $024>վվj 5CJUj CJUjCJUj,CJUj5CJUmHj5CJUj5CJUjCJUmHj@CJU jCJUCJ5CJ:>@B(*>@BLNPfz|  ",.,.BDFPRx ƳƳƳjR 5CJUj CJUjf CJUjCJUmHj CJU jCJUjz 5CJUj5CJUmHj 5CJUCJ5CJj5CJU:BP0T!&!(!L"N"P"R"T"V"X"Z"\"^"`"b""$ : J J   v<X  !!!!! !P!!!!" 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